| お名前 ※必須 | 例：山田太郎 |
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| 年齢 ※必須 | 歳 |
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| メールアドレス(半角英数） ※必須 | 例：sample@cozy.co.jp
※お間違いのないようご注意ください。 |
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| 現在のお住まいはどのタイプですか？ ※必須 | |
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| 現在のお住まいについて ※必須 | 現在の家賃（駐車場込） 月々円
住宅手当 月々円
居住年数 年 ヶ月
間取り LDK |
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ご検討の理由は何ですか？
（複数回答可） |
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趣味についてお聞かせください
（複数回答可） |
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お家づくりで叶えたいこと
（複数回答可） |
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マイホーム計画について、
いつ頃から考え始めましたか？ | 年 月頃 |
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マイホームの計画について、どんなことをしてきましたか？
（複数回答可） | |
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| いつまでに住みたいですか？ |
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| 建築地についてお聞かせください |
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ご入居予定の方（全員）に
チェックをお願いします。
（複数回答可） |
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| ご職業を教えて頂けますか？ |
勤続年数（旦那様）
勤続年数（奥様） |
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| ご予算はお決まりですか？ | 円 |
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| 自己資金のご予算 |
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その他ローンはございますか？
（奨学金除く） | 車のローン
その他のローン |
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知りたいことはありますか？
（複数回答可） |
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