| ※必須お名前 |
例：山田太郎 |
| ※必須フリガナ |
例：ヤマダタロウ ※お名前を入力すると自動で入力されます。 |
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例：sample@cozy.co.jp
※お間違いのないようご注意ください。 |
| ※必須お家を建てる予定（希望）の地域 |
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| ※必須ご住所 |
〒 例：000-1234
都道府県
市区町村例：札幌市西区
番地丁目例：八軒4条東5丁目1番1号
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| ※必須電話番号(半角英数） |
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※ご迷惑となる遅い時間のご連絡はいたしません。 |
| ※必須家づくりの計画について |
※他建築会社でご契約済の方で、インテリアのみ参考にしたいという方はご遠慮ください。
ホームページに掲載している施工事例等をご覧いただければと思います。 |
| ※必須資料請求以外に興味のあること |
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| カタログ請求をしたきっかけ |
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| お客様の生年月日 |
年 月 日 |
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ご意見やご質問などが事前に
ありましたらご記入ください |
例）どのくらいローンが借りられるのか知りたい |
