| お名前 ※必須 | 例：山田太郎 |
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| 年齢 ※必須 | 歳 |
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| メールアドレス(半角英数） ※必須 | 例：sample@cozy.co.jp
※お間違いのないようご注意ください。 |
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| 現在のお住まいはどのタイプですか？ ※必須 | |
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気になることはありますか？
（複数回答可） |
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ご検討の理由は何ですか？
（複数回答可） |
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興味があること、お家を持ってしたいことはありますか？
（複数回答可） |
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マイホーム計画について、
いつ頃から考え始めましたか？ | 年 月頃 |
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マイホームの計画について、どんなことをしてきましたか？
（複数回答可） ※必須 |
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| いつまでに住みたいですか？ ※必須 | |
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お部屋数はどのくらいで
お考えですか？ ※必須 | |
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ご入居予定の方（全員）に
チェックをお願いします。
（複数回答可） |
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| ご職業を教えて頂けますか？ |
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昨年の税込のご年収を
教えて頂けますか？（世帯主） ※必須 | 世帯主
勤続年数 |
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その他ご年収がある方は
いらっしゃいますか？ | 配偶者
勤続年数
その他
勤続年数 |
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自己資金のご予算は
お決まりですか？ ※必須 | 自己資金 |
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その他ローンはございますか？
（奨学金除く） ※必須 | 車のローン
その他のローン |
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建築希望エリアはお決まりですか？
（複数回答可） ※必須 |
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建築地のご要望はございますか？
（複数回答可） |
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| その他気になる事はございますか？ | |
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| 連絡の取りやすい時間帯その１ |
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| 連絡の取りやすい時間帯その２ |
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